事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
117件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0030475CD7097439
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハルシオン錠0．25mgを調剤すべきところ、0．125mgを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D42EC0FFDDDAB8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F9F1D2AD845D0E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時、夜勤者が翌日朝分の内服チェックをしている時にドネペジル錠が1錠ケースに入っていないことに気付く 中止の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05125C25554EB157
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は調剤監査をしていた。監査中に散剤（ムコダインＤＳ ３ｇ １日３回 ６日分）のみが入っていない調剤薬が回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E67254446D95A5F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膠原内科受診後、院内薬局にて薬を受け取った。同日夕、患者が帰宅後薬を確認したところ、ユベラＮカプセル１００ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC8CA1C33E2FFEA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠５ｍｇ ３錠／１日２回朝昼食後 を含む一包化の臨時処方で、フリーコメントで「朝１０ｍｇ?昼５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F66BB04075C5CC2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方されていた薬剤のうち、ラックビー微粒Ｎの調剤を忘れた。監査者も発見できずに病棟へ搬送された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2025FBFF3FC8CE89
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の取り違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A3F69E2BAF0B05
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖時；ブドウ糖５ｇの処方に対して『ブドウ糖１０ｇ』の印を押して交付した。（薬剤部には『ブドウ糖１０ｇ』印し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H257F14E20D7229E7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１包化された薬で、昼はカロナール錠だけだが、マグミット錠も入っていた。病棟の看護師が気づく
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