事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F4476D1C885860
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内頚動脈剥離術後で人工透析中の患者。看護師で内服管理中。毎食前にレナジェル内服中であったが、夕食前に配薬するの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0766841279E3A41F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟業務の一環として1年次研修医が薬剤処方のオーダーを電子カルテ上に記載した。その際、上級医の監督を十分に受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C9088232A30D919
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析患者に入院中にワルファリンが処方されていた。退院後初回処方日にINR採血が組まれていなかったが、医師は退院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D9BE53C94BE423A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊椎髄膜瘤術後で児外でフォローされている患者。発熱が続き精査・加療の目的で10階東に入院となる。 入院時他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H214B55734D4CFBB5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネスプ30ミリグラムの指示があったが、前日に施行してあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H254362AA6A12B88C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
たまたま、心臓外科外来受診日の翌日に脳内科外来に通院したため、異なった薬剤が処方されていたことに脳内科外来担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H258E2CEF075C3C7D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日入院。CAG2泊3日予定だが1泊2日用で薬剤が用意されていた。 フロモックスなど投与前に看護師が気付いてく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27409E38DA83B06F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレルギー性気管支肺アスペルギルス症にてプレドニン減量中。1mgまで減量していたが、亜増悪のためプレドニン20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A4267013DDEBD69
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全のためメトグルコ中止の記載をしたにもかかわらず 医師がメトグルコを処方した。調剤室の薬剤師が気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30F8154B38FA62D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血傾向にあり、利尿が付いたことで呼吸状態は改善したが、血行力学的な脳梗塞をうたがっていた患者で、幸い症状増...