事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0030475CD7097439
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルシオン錠0.25mgを調剤すべきところ、0.125mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EBBD67E5B7778
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メリカット坐剤25mgのところ、メリカット坐剤50mgで調剤し病棟へ払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D42EC0FFDDDAB8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B6B98FAE3D7147
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン内服中の患者。プレドニン減量中であり、定期より、プレドニゾロン2mg(1mg2錠)へ変更になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05125C25554EB157
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は調剤監査をしていた。監査中に散剤(ムコダインDS 3g 1日3回 6日分)のみが入っていない調剤薬が回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090156434F6726CF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院配薬時に実際はワーファリン1mg2錠入っており、処方通りであったが薬袋の手書き部分に1mg1錠と記載してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094242C9BCE7E14A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯(20時30分頃)において、出力した注射箋を調剤時、ソル・メルコート500mg1vオーダーの所、1000...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9577C837AF319C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の点滴を前日に病棟に払い出してしまっが病棟で気づき返却される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F342DD24042B80C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日日勤時間帯。実務実習の学生が調剤し、当事者が監査・払い出す。 カルチコール 20mlのオーダーに対し、カル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1096ED0C3EDADEAA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
テレミンソフト坐薬10mg 5個の調剤時、誤ってテレミンソフト坐薬10mg 10個を調剤した。監査者も気付かず...