事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015029AD5F5E07A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0393CB307527C303
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2C1457BDA58545
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
22:30 ERBD入れ替え後の緊急入室患者を受け持った。入院時の点滴(ソルデム3A500ml+ガスター20m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA2F29CA854F76
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F426BBD3CF9D852
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12:00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117D79B4C6ABB285
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時50分ごろ、ルート交換の手伝いに入る。ラシックスは組成変更・及び流量変更になっていたが、変わっていないも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1689530FD9CDCE14
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI行った患者でカテ後心タンポの恐れがあり一泊ICUに入室になった。状態落ち着いており夕から食事、内服再開の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H241855BE4AC9FE68
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプ0.05γで持続投与中。シリンジの表示がハンプ2V+5%グルコースと記載されているのを発見。処方箋・指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24856D9816579A37
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜管後マスク7L・カヌラ2L併用し投与指示あり、Y字管を使用し投与。数分後SPO2下降あり原因検索すると、マス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24C0A6BFC1EFC300
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急入院受け入れ前に人工呼吸器のセットアップを施行したが、テストチューブを接続したまま圧の確認を行ってしまった...