事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B149126BA01E400
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ５００ｍｌにアスパラカリウム８ｍｌ入りの点滴を０時に交換する際、輸液ポンプの落下速度を変更する必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H230F6688F2EB079D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプでアルブミナ?20ｍｌ/ｈ持続投与下にあった。CT室へ移動となり、主治医より手動でもいいとのことで手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27CA646AB9EBA531
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
処置後、膀胱留置カテーテルのクランプ開放を忘れる。処置後5時間ほどクランプされていた。発見後クランプ開放しオム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63014CFA117BA63B
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器にて呼吸器管理中。自力体動困難であるため、２時間毎に全介助にて体位変換実施。２：３０の体位変換後、左...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86625C98E64BEB8C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドルミカム４ｍｌ／ｈで鎮静中、連日痙攣あり持続する全身性の痙攣見られ、血圧２００ｍｍＨｇ、脈拍１４０、呼吸数４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC25E64D0737F05C3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同日緊急搬入された患者。手術終了後、人工呼吸器に接続し、医師が呼吸器を設定した。その後、加湿器をONにし吸気と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF51A62B8EA0A8D0
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
尿量４時間チェックの患者で2時、6時尿量上限Ｄｒコール値の指示に引っかかっていたが、Ｄｒコール値を確認できてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD19967FE7C0D6FF3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下血の患者。痔からの出血と思われた。救急室で研修医が診察し、外科診察へ行く予定となった。研修医がシベノールのオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8D5B5F155609044
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
NG挿入中で両上肢抑制しており、10数分前にNGチューブに触る行為あり、抑制強化していたが抑制帯すり抜け自己抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED216C3D0E1BA36A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＬＳＴを予定し、その際必要な処方を「ＤＬＳＴ検査用」というコメントを選択しオーダしたが、内服目的の処方と病棟...
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