事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE7482D25BD85D7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急患者が搬送され、医師の指示で患者にBiPap設定(FiO2=1.0)を装着した。看護師Aは、酸素ボンベガス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A5B80FEF2ACBA43
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
C型慢性肝炎の患者が毎週木曜日に強力ネオミノファーゲンシーの注射を施行指示があり、救急外来に来院された。電子カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B7850CAE3A9BAAF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与する予定であった薬剤を投与せず帰宅させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63A4B45C49921F95
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より点滴静脈路確保後、ヘパリンロック指示あり。医師とともに画面でダブルチェックを行い、患者に実施した。実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B85C2313F4A88A6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
時間外の外来患者の処置を受け持って、医師から、患者へ、「採血とレントゲンの検査をしましょう」と言う内容の話であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9C143B1B30B0627
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCBC64857EC12E87
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
HIT抗体陽性であることは、カルテに付箋で書かれていたが、それを十分確認しないままヘパリンロックを指示した。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE444BFA635628761
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ハンプ1V+注射用蒸留水10mlのところ、注射用蒸留水20mlで溶解し投薬してしまった。