事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27206012BDC7FAFF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析血流量300ml/minの指示のところ、160ml/minで実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H676A7B71989E1A2E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来でインスリン自己注射導入となった患者に手技指導時、薬剤の受け取り確認を行わず、インスリン注射指導を行ったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75C32AE562B839C4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
GESの前処置をする際に、依頼表の既往歴の確認と前投薬の指示を確認する際、指差し呼称しながら本人と確認したが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8DFBEC8CEDA32F6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリリス点滴静注３００ｍｇ３Ｖ（９０ｍｌ）に生理食塩水９０ｍｌを４５分で静脈点滴する処方が出ていた。処方箋・パ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2DC6D877596A16A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴のオーダーがあり、現品（リプラス１号液）が準備されていた。５分後救急車到着の連絡を受けるなど、慌ただしい中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4C1499E00C8BFCC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械準備中誤って、器械台の清潔野にコンテナのケースのまま置いてしまった。 あわてており無意識に行ってしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF63A6BD7FD35F0D6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射指示表はDOB100mg1Aと生食45mlであったが、オーダーはDOB100mg1Aと5％TZ45mlであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7FFAE447BBD4FD6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リプラス３号液の指示だったのだが、リプラス１号液を準備した。点滴実施者も誤って準備したことに気づかず、リプラス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE09E2532E75BBCD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮下出血と薬剤の血管外漏出
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