事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF3F584DAE629CB6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞で緊急PCI施行していた。日勤との交代時に患者の経過観察と使用中薬剤の申し送りを受ける。その時点で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9E37F0AF6D2FE6A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の機器交換の際、酸素濃度を本来の指示値(28%)でなく、試動作時の酸素濃度(21%)で患者に接続して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB28BD2C1F6C78693
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の血圧120mmHg未満の場合、アダラートCR錠20mgの内服をskipする指示がある患者である。起床後血圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48770A4359C3E098
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯に急性下壁心筋梗塞で入院となった患者。ST1:200ml+ヘパリンナトリウム8000単位+ラシックス(2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF957ADE3BD16290B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4B128D41607537C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は1泊2日でD&Cをする予定だったが、入院当日に外来扱いで日帰りしたいと言われたため、日帰りでD&Cをする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F13FE1CB9B9C3CC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部刺創にて手術施行。膵損傷疑い、開腹状態にて管理中。膵管損傷の有無確認目的に膵管造影検査施行となる。操作にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA520CBAD78ECB228
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前の身体確認不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B76AC5AF2E65ED2
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
妻の付き添いのもと、経管栄養を行っていて不穏行動なく経管栄養が終了したため妻が帰宅した。このとき受け持ち看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF278472EC5B2B221
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤混注の変更処方がきた患者の変更前処方の回収を忘れてしまった。翌日の混注の際にも気がつかず、変更前の投与...