事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13867C024F5A8E1A
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
直腸癌による下行結腸狭窄で術前より経肛門イレウス管を挿入しており手術を施行した78歳の男性。術前より結腸切除術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F371476E0C7EE84
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
入浴の着替えを担当していた。入浴のためラクラックスを使用し、ベッドからストレッチャーに移乗しかけたときにストレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22C0288FE046146E
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
ガーゼカウントをしてからガーゼの動きがあったが、自身でガーゼの枚数を確実に管理できていなかった。思い込みがあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H293568158E839237
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
入院時測定の際に0点になっていなかった可能性がある。 定期測定の際に誤差に気付かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ED978910A6E889E
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
繁忙時ということと、初めて胃管作成に携わると言うことで、気が焦っていた。最初の針の確認をきちんと把握できていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66646E03C9B6662A
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
当事者は器械出しで清潔ホールで展開中、整形Aのコンテナー内に脳外Aが入っていたことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76A650359F1A91D2
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
最初の「絶食・延食者一覧表」と、配膳車にある食事一覧表を照らし合わせ、配膳してはならない人を確実に赤鉛筆で消し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86617DB24F23099C
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
夜勤時に体重を47.3kgと前日に髄注をした日の体重と20kgも異なる体重を誤って入力してしまった。後日、外来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8547A28DB9DB50E
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
慌てており、1枚1枚丁寧に確認できていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC964AF853EFDB066
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
休日出勤し、午前中は外来のシーツ交換・午後は透析室のシーツ交換(翌日に行なう予定だった)の予定で、午前中の透析...