事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007B2DDF52953413
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
自己血800ml貯血している患者の手術。術中に出血が多ければ自己血返血予定であったが、病棟からの申し送り時の同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C0288FE046146E
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
ガーゼカウントをしてからガーゼの動きがあったが、自身でガーゼの枚数を確実に管理できていなかった。思い込みがあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C899853E0601FE4
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術中心停止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ED978910A6E889E
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
繁忙時ということと、初めて胃管作成に携わると言うことで、気が焦っていた。最初の針の確認をきちんと把握できていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63F01DA6431D0F37
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急OPを2Rで行いOP後XP撮影のため照明灯を術野から遠ざけた。その後照明灯の下を通った際にバネ８本で強固に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66646E03C9B6662A
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
当事者は器械出しで清潔ホールで展開中、整形Ａのコンテナー内に脳外Ａが入っていたことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BA9BE05319A1540
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
無影灯ハンドルを取り付けたときに音と感覚だけでなく、引っ張ってとれないか確認する事を怠った。もし無影灯ハンドル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81BBB27FC4E2DBE7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1薬液準備をする前には自己で書き足した看護手順を確認したが、元よりその書き足しには「10ccの注射水で溶解する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H842C01F63768A158
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者が入室しベッドに移乗した際に、ベッドの片方の足台が外れ、足台がブラ下がった状態になった。患者はもう片方の足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6940CFA87277762
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラテックスアレルギーハイリスク患者の手術に使用する物品を手術台に出して準備をしているときに、誤ってラテックス含...
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