事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09CB8BCE09FFA195
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血する患者の血液型の検体が検査室にきた。この時に血液型用とクロス用に採血が同時に来た。血液型検査をしたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E826064A0816F1
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
患者A：術後9日目で貧血があり、緊急輸血の指示が出た。 患者B：手術のため入室が済んでいた。2名はＢチームが担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13867C024F5A8E1A
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
直腸癌による下行結腸狭窄で術前より経肛門イレウス管を挿入しており手術を施行した78歳の男性。術前より結腸切除術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B525A6D56F3D466
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急注射薬処方でノルアドレナリン5Ａと生食49.5mLの処方を病棟へ払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D60CC7D3AB44873
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
TTP増悪による精神症状出現から12日経過している患者。現在は意識レベルクリアで、GCS：15点。日中は上肢の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AD8DB2559F4FFD
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
23時5分に抗生剤を繋ぎに行った際、日勤帯から繋いでいた血小板輸血を外した。日勤帯ではヴェノグロブリンがあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24EB0261BCFB359A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前中、輸液ポンプで投与していたカタボンHiをシリンジポンプに交換した際、シリンジとルートの接続が確実にできて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293568158E839237
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
入院時測定の際に0点になっていなかった可能性がある。 定期測定の際に誤差に気付かなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DF7E6A27EB6CB21
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
他病室巡視中、物音あり病室訪室。ドア前に靴下のまま四つん這いになっている。 理由を問うとトイレへ行こうとして頭...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307400863CD9488D
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ベットサイドにおいてリハビリのため、車いすへ介助にて患者を乗させる時にインシデントは起こった。モニターのライン...
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