事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A53135EC8BCC88
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱腫瘍摘出術に入っており、ポール電極を出す際に誤って止血用のポール電極を出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2681EB87EE64DFE7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌業務委託業者（日本ステリ）からオートクレーブの滅菌バックのシーラー部分の一部に不具合があると報告があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6A158F7E077934
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時頃、歯科外来のため出棟された患者が帰棟された。病室に戻られた際出棟に同行した医師が補助人工心臓の機械の電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33B6C1E865672383
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管後の患者に人工呼吸器の酸素を中央配管に接続していないまま、人工呼吸器の設定を医師へ確認をせずに装着した。人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48E0AF6CAF9FD2D1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バッグを交換しようと思い接続部のツメを外そうとしたところ、力が入りすぎてツメの部分を破損してしまった。ツメが折...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F007474C89EC6BA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
造影CT施行後、インジェクターから造影シリンジを外し、インジェクターの角度を変えた際にインジェクターのどこかの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BD39F54C44004FA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊髄病変により両下肢麻痺である患者。褥瘡予防としてアドバンを使用している。他の準夜看護師からマットに電源が入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9166ABEDA6C2E5A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜の最終まわりで呼吸器のウォータートラップをはずし水を破棄し、蓋をはめたが上手くはめられておらず深夜の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF366E2C2031C820
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハルトマン施行後の患者の創部離開あり、医師により縫合される。 処置終了後、医師から縫合セットを預かり個数確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE25D237570E91499
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプでペルジビンを施行中、夜勤看護師が４時に薬剤を交換した。勤務交代の朝９時にポンプ確認を行い、１２...
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