事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04028416BB4EB368
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
鎮痛剤を使用したら、副作用として腎機能障害などの副作用が生じることがあるため、6時間間隔を空けないといけなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E65FB8605050245
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術当日であり、術後医師より8時間ごとの尿量測定指示が出ていた。22時に測定予定であり、新人看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB7544CDEB802AA
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
難治性ネフローゼ症候群で入院中の患者。アルブラミーを1日1回点滴している。アルブミナー点滴終了後、患者からナー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34EAB92257399066
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
16時5分帰室の腹腔鏡下胆嚢摘出術の患者。朝の包交時、医師により硬膜外麻酔を抜去された。抜去後の硬膜外麻酔を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3525DE79D64F90D2
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夕方、血糖測定の指示が中止となっている患者に血糖測定を行ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5925860BF7ED2998
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝腫瘍で2クール目の動注化学療法施行中の患者。動注化学療法を開始していた。シリンジポンプを使用し、1時間でシス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70ADB9C6D683FE81
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当日16時オンコールでシャント手術予定であった患者で、昼食延食となっていたが配膳車に積載されており配膳してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AFD1FB865BD07CC
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ASO、HF、CKDで透析中の患者。シャント閉塞しクイントン挿入していた。EVTにてシャント開通し前日よりシャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90229FCC3D580A93
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ソリタT3 500mlをml/hで6時に更新した。点滴チューブやカヌラを触ることがあり両手にディスポ安全帯を使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7C8D4B1CF4F5B75
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術が終了し先輩看護師と手術室に患者を迎えに行った。手術室の看護師から申し送り時に返却物品でフットポンプを返さ...