事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7408979CD1B08AA4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液内科にて抗がん剤治療中の患者。抗がん剤投与時期にプレドニン100mgが投与され、せん妄、および不眠症状が出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F9699EBF78938AF
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
C型肝硬変治療のためV2?受容体拮抗剤の導入をしている患者。準夜帯から意識レベルの低下や独語などの不穏症状が現...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57E794B5559A5267
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、アクトヒブワクチン予診表、母子手帳を預かり、医師の診察を受けワクチン接種をした。その後事務員から、ワクチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDA668687C9F0938
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に内服の薬を飲み忘れたと患者より報告あり。主治医報告し昼に内服の指示受け服用する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD701D82291AB5C54
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。準夜担当看護師が夕食後の内服確認をしたところ昼のセフジニルカプセルを1錠多く内服している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA604208C97B95FD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日にペースメーカ電池交換術予定の患者。内服は看護師管理であった。前日に担当医の指示では当日のワーファリンは朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8616D7AF0D871C48
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
VTアブレーション後の患者。2日前から発熱しており、抗生剤投与開始となっていた。当日午後から抗生剤変更(ユナシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B47B57A92C2F7C8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
レベルクリアであり、自宅では内服問題なく飲めていたため、入院後も自己管理としていた。夕食後、患者より、間違って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF59C839F86DBEE28
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は食直前薬のみ内服しており、本日朝より開始予定の内服薬があった。7時に内服薬を本人もとの配薬BOXに配薬し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B9F2F9D57B5895D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
スライディングスケールを用いたヒューマリンRの皮下注の指示が出ていた。食事摂取量に応じて食直後に投与する指示内...