事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF37AFAA564C559
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インプラント埋入手術を施行。手術はサージカルガイドを使用したが歯列に適合せず、サージカルガイドを調整。サージカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1265EB9B609BAD06
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ストレッチャーからベッドに患者を移動させた。リモコンでベッドを下降させているとき、他のスタッフに声をかけられ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DDD7617F1931998
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨頚部骨折に対して骨接合術が施行されており、ハンソンピン抜去・洗浄が行われた患者であった。夕方の分の抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED71D24F39E9615
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スクリュー長が不適切であったため他サイズを挿入しなおした。従ってスクリュー一本6000円の損失。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434CE34B2B7B5C6F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時40分頃、病棟看護師より「使用中の人工呼吸器のアラームが鳴り、画面が暗く電源が落ちました」とCEが連絡を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E81078FB1D19779
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BiPAPスタンバイでの抜管予定。抜管するまでに時間的余裕はあり、BiPAPの始動点検は初めてではなかった。慣...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F080B950573A127
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
電気メスを患者の上腹部に置いていた。開創器を操作するとき無意識に電気メスを圧迫し操作ボタンを押してしまい、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82435231854E56DE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８時のオムツ交換後に体位を直し、呼吸器回路をベッド左側から右側へ移動する。その後、回路を装着したがＳＰＯ２の急...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E4E9552D9761C5D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腸間膜損傷で入院となった患者である。入院時から、人工呼吸器管理であった。人工呼吸器の定期点検で、人工呼吸器を交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95FB8B2252CB2B61
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時間担当看護師がモニター上波形が出ていない事に気づいた。電池切れ又は病棟外にでている時の波形がでていた。患...
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