事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0A57B16AED4802
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期の通院で外来診察終了時に処方箋の日数を前回の21日から42日に変更する際、一括で42日分に変更した。週1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H435E867E35FECE2B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツインパルを取り出し、開通確認のシールを剥がし、開通したら外れるキャップも開通する前に外し、開通せずにツインパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4813F88FF22DB9E0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフメタゾンキット1gが10〜11時、11時〜12時、22時〜23時で指示が出ており10時〜11時の抗生剤滴下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EAD58E760D74D74
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
児の母が面会時(朝8時頃)に、ベッドシーツの上に錠剤が落ちているのを発見される。その錠剤は児が内服中のプラビッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D0B77231254DF5E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭蓋骨プレートのネジを展開台からオーバーテーブルに移動させる際に、医師から別のことを頼まれて、作業中断があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB241A9C18FA990F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、施設から処方された持参薬を預かった。近医で処方されたプレタール以外の薬と院内の外来で処方されたプレター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD33EA4018D7B2B6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
PICCよりKCL投与中の患者。10半頃にライン交換実施する。その際、業務に追われていたため慌てていたが、シリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEADA74E024A44AF0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が利用している高齢者福祉施設のスタッフより当院へ電話があった。 スタッフいわく、薬を分けようと思い袋の中身...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0701288F2B98F7A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医が外来でヒューマリンR混注の処方を出そうとしたが誤ってヒューマログを処方してしまった。患者宅に訪問看護師...