事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
180件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066C8D6D441C5D5E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワルファリンを投薬カートにセット時１段下のカセッター（空いているところ）にセットした。 金曜日に金曜日土曜日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0784B4F657ACBAD7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アーチスト2.5mg１錠とコバシル2mg１錠を内服している患者。朝食後に処方通り服用している。医師からパソコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9F9138A700F93B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は２ヶ月前に骨接合術を施行し、退院を予定していたため、１日分のトレーケースを使用して内服の自己管理を行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C81C4DCE32DA720
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためＮＩＣＵ入室となった。看護師Ａにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB09CE01B158CC4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬のホスレノールは顆粒であったが、入院後チュアブル錠に変更になっていた。噛んで服用することを医師、看護師と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8EB4A31602F0AC
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
セルフカテーテルで自己導尿後、ナースコールがあり、対応した。そのときに、セルフカテーテルと知らずに、カテーテル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF8CD8CF274162D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リファンピシン３Ｃ／１×の処方だったが、ＤＴＡで３Ｃ／３×で調剤してしまい、監査も通ってしまった。病棟看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E149819A919FC07
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣癌のため、両側附属器摘出術＋大網切除術＋虫垂切除術を施行した患者。 術中、S状結腸筋層縫合施行してきていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F426BBD3CF9D852
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12：00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5C9FCD34E654A6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸部単純・造影ＣＴ後補液ラクテック５００が６時間ペースでとの指示であったが、３時間半で落ちてしまった。 抜針の...
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