事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00176DAC2164E58D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。持続点滴施行中で、23:30にポタコールR輸液に交換後、6時間で500mlを滴下する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A25A0E11AFE267
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の検温時に主治医より点滴の流量変更、酸素オフ、ミルク量UPすると口頭で指示を受ける。検温終了後に指示コメント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DBD8FA3005A13B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
HOCMあり、ICD作動で入院中の患者。内服トレーニングから自己管理へと移行していた。本日内服の処方が無くなる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015C1C8784AB0462
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左被殻出血にて入院の患者。本日11時に10東病棟へ転棟となる。10:30までは指示コメントを確認していたが、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2E67556C642C0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の内服の準備をしていたところ、前日朝と本日朝のアスピリンが倍量(200mg)投与していることに気付く。来院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B435E2F4656B23
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始操作中に、血液判別機オフセットのアラームあり。回路確認した所、点滴ラインの接続部と透析回路専用のアダプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03422B42E6ACBE21
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
VAS装着中の患者3名の8時投与分の抗生剤を40分〜50分遅れての投与となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C15DD294E5857E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLを接続時ダブルチェックせずに与薬開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C8E31CF10EECE2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット、リンデロン、アトロピンの術後点眼開始の指示であったが、アトロピンが患者に渡っておらず投与されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EE9682A4C0565D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30食事介助をしていたが他患者の対応のため他看護師へ食事介助・内服与薬依頼。他看護師は内服させたとのこと。...