事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C6D45BC1A4492A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、アバスチン＋パクリタキセルのレジメンで化学療法施行中。パクリタキセル前の前投薬（生理食塩液５０ｍｌ＋デ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AAD97D283B3046C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期で麻薬内服中の患者の当日２０時内服分の麻薬が処方されていないことに２０時の配薬時に気が付く。日勤開始時に夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A1C39814BC15ADD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影MRCPを施行する患者にブスコパンを投薬したが、筋注ではなく、造影用のルートから静注してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E66B5DC0A561AE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜診時、ペグイントロン80μg皮下注の指示を受け、ダブルチェックの後、実施した。しかし、添付文書を確認したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3937A171522BEF34
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院された患者から2日後の夜から退院処方が足りないと、当直医へ電話連絡が入り、病棟に退院時渡し忘れた処方（ケフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5111B9458363329B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HD開始１時間後バイタル測定時にクリバリンの残量をチェックした際に残量が多く希釈量の違いに気づいた。 本来は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A43B0C0F7271B5A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1時間ごとのバイタルサイン時に抗凝固薬(ヘパリン)の残量が多いのに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC53EAA70D9AFEEB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9:05 処置ベットに当時者が寝ている、主治医より「5倍希釈」と口頭指示が出る。私は処置前の麻酔のことだと思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACFEC8691FBCD838
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パージェタ＋ハーセプチン＋ドセタキセル＋ゾメタ施行予定であったが、ドセタキセル中止のため主治医より修正依頼あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD918A94494D98C0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日使用する血液製剤を準備。１０℃以下で保存の製剤を室温で保存していた。当日朝、他看護師が発見し保存方法の間違...
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