事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00176DAC2164E58D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。持続点滴施行中で、23:30にポタコールR輸液に交換後、6時間で500mlを滴下する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00291B42CB3E9851
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:15 朝、タケプロン、ブロプレス、コタロー加味逍遙散エキス細粒、クラシエ桂枝茯苓丸料エキス細粒を与薬する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0054777B4C86041F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ200mg2A+生理食塩水38mlを調剤するため、金庫から麻薬を取り出す際、200mgのケースと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EBBD67E5B7778
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メリカット坐剤25mgのところ、メリカット坐剤50mgで調剤し病棟へ払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0077BFE17040FA97
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
授乳室において、授乳中に点滴のルートにAirが入ってることに気づき、先輩看護師に報告を行い、改善し、固定のテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A25A0E11AFE267
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の検温時に主治医より点滴の流量変更、酸素オフ、ミルク量UPすると口頭で指示を受ける。検温終了後に指示コメント...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A2B0796F2B1339
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院翌日に持参薬確認表が薬剤部から上がってきた。医師が手術中で不在のため医師が来棟時に内服指示確認してくれるよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DBD8FA3005A13B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
HOCMあり、ICD作動で入院中の患者。内服トレーニングから自己管理へと移行していた。本日内服の処方が無くなる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012C04E79CF3D4F3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃保清時、ティッシュ箱からティッシュを出した拍子にカラから出てない状態のアムロジピン5mgを発見した。ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015C1C8784AB0462
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左被殻出血にて入院の患者。本日11時に10東病棟へ転棟となる。10:30までは指示コメントを確認していたが、そ...