事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05125C25554EB157
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は調剤監査をしていた。監査中に散剤（ムコダインＤＳ ３ｇ １日３回 ６日分）のみが入っていない調剤薬が回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B149126BA01E400
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ５００ｍｌにアスパラカリウム８ｍｌ入りの点滴を０時に交換する際、輸液ポンプの落下速度を変更する必要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A2E44436EA5F09
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スローケーの内服を粉砕して投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A78C6602C59F83A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デノシンを生理食塩液１００ｍｌ瓶の中に注入する際、注入する圧力が強かったためにシリンジから針が外れ、デノシンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353F61780002F2DC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間に胃痛で来院。診察後、ビオフェルミン3g×3、ガスターD2T×2、ガスモチン3T×3をそれぞれ3日分の処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B39FDD4AD077B19
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COPDの患者であり、在宅用BIPAPを使用している。3日後にHCUから転入。翌日のリハビリの時に充電器を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D45CACDB01F32EB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中に明日の定時注射を取りそろえる。午後４時までに変更、中止の指示が出た注射を差し替えることにしている。 昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFB03F9F9518001
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早出業務でプライミングが終わった時に午後に透析を始める予定の患者Aを午前に、午前に始める予定の患者Bを午後に変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BD676AECA19CF15
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯、検温のため患者Aのもとへ訪室。 一通り検温が終了した後で、「あ、この薬の袋の名前が違う」と患者Aより発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H605549CF2388E253
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時の注射セットの時にソルデム３Ａとソルデム３ＡＧが同じカートの別の患者と入れ違いになっていた。１人目がセット...
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