事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D06DD587AA83025
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の放射線治療準備後、Ｘ線照射時にＸ線が出なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A1921B3F6D7AF8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は小児用加湿回路で人工呼吸器管理であった。１５時にハートセンターから手術出ししており、術中は使用していた人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B548E9499769A66
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２時交換のノボ・ヘパリンが入ったシリンジポンプを受け持ち看護師が交換した。ルートをシリンジから、ＰＮロック部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF8A602DE51C67F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
睡眠時無呼吸症候群と点頭てんかんで常時経鼻酸素０．５Ｌ／分で使用している児。１１時１５分に当事者が検査のため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B077985AA3F7C50
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV装着開始となった患者。当日CEによる機械の確認はされていたが、翌日朝に他のCEが確認したところ、加湿器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H618CB5F2C2FAC472
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TKAの手術前に部屋と器械の準備を手伝っていた。入室20分前くらいになり器械の入っているコンテナを開いたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61DDB0986B10DF0C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身照射の患者のセットアップ後、インターロックが発生し照射出来なかった。メーカーと電話連絡をとり、確認をしたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H639C5FD5E18244BE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心肺停止の患者にレスピレーター装着のため、カフエアの膨らみを確認し、医師により挿管チューブが挿入された。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65DBEFF2B77F14FC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後最初の治療開始時に装置の故障が発生した。速やかに修理対応を行ったが、業者による修理・復旧まで２．５時間を要...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H951723DA1563992E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に使用する器械を術中に器械カウント及び先端確認行ったところ問題なく、手術進行となる。術後に器械カウント及び...
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