事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C58B85E380D5F7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
光源装置による発火
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H178A42C7125A5C1A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査時、SPO2低下にてバックバルブマスク使用する際マスクが接続されていずスムーズにいかなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233D6DB4B4F9F2B1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で右内頚よりテンポラリーが挿入されている患者を受け持った。夜勤開始時に11時間日勤とテンポラリー刺入部の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H243614019FD60224
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素療法中の患者。午前中、酸素流量計が正常に酸素が流れていたが、午後確認するとOFFになっていた。隣のベッドの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FAD8F0E49286C31
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素濃度低下のため、鼻カテからフェイスマスクへ変更する際、袋の付いていないリザーバーマスクをフェイスマスクと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36FAA6B324192275
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転棟となりストレッチャーで移動し転棟先の病棟のベッドへ移動後ブルーシートを取る際に左へ体を向けた時に足の間に挟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DAB8B654FB476A8
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析液の患者監視装置の給液ラインに設置されている異物の除去フィルターのネジが緩み水漏れが発生した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43F0E1C4C2D2A52F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時25分、A看護師は麻酔指示書を確認して体重62Kg、薬剤量5mg、薬液量50mlでシリンジポンプの設定を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EFB03F9F9518001
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
早出業務でプライミングが終わった時に午後に透析を始める予定の患者Aを午前に、午前に始める予定の患者Bを午後に変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H576DC9CC9083EA6B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカ植込み患者が手術をするということで依頼があり、手術直前にペースメーカーチェックと設定変更を行った。...