事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CC6F4D2226EB60
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FAD8F0E49286C31
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素濃度低下のため、鼻カテからフェイスマスクへ変更する際、袋の付いていないリザーバーマスクをフェイスマスクと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BA351EC7181C4C1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電気メスの実習を学生に行い、対極板の設定を2枚対極板の設定から1枚対極板へ設定を変更をした。実習終了後に設定を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DE78DEB622F94F5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で、動脈管結紮術後の患者を受け持った。患者は動脈圧をモニタリングをしており、生理食塩液50ml+ヘパリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H992EEBACA92E563D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
消化管穿孔後にエンドトキシン吸着療法施行中していた。 開始後1時間の時点でバイタル測定を行った際に血液回路の血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7FB615B99F9D40A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎手術のため全身麻酔下で腹臥位になるところで、手術室に入り移動から参加した。下肢に枕を入れようと両下肢を抱え...