事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CC6F4D2226EB60
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C58B85E380D5F7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
光源装置による発火
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E6C97DF5DD3F84
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C81C4DCE32DA720
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためNICU入室となった。看護師Aにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134596391C175D35
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時30分頃酸化エチレンガス(EO)滅菌器(3M Steri-Vac 5XL)にエラー表示されていることに看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138D4E4261BC28FD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中に「血液警報」アラームが頻回に生じ、血液ポンプが停止した。「血液警報」とは血液センサ部分に血液以外を検知...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17CEC3CF09AA67A0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時頃、緊急の硝子体手術の連絡を受け準備をした。準備物品が手術をしている部屋にあり、展開品のみを部屋から出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A20955782B78DD0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の酸素アウトレットの接続不十分
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D06DD587AA83025
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者の放射線治療準備後、X線照射時にX線が出なかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DDD7617F1931998
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右大腿骨頚部骨折に対して骨接合術が施行されており、ハンソンピン抜去・洗浄が行われた患者であった。夕方の分の抗生...