事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ADC8ED32A933259
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅酸素療法中の患者で当院の架台付き酸素ボンベ経鼻4L/分使用中、15:45分頃に内科待合室で尿漏れ状態であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3A2A4E7E29A6C6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形の鏡視下膝前十字靱帯再建術が終了し、術後のレントゲン撮影をするため、担当医と共に患者の患肢をニーポジショナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C81C4DCE32DA720
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためNICU入室となった。看護師Aにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1235D67CF80B3A2E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
尿量測定を実施する患者がいたが本来患者登録を行うはずのウローミニ管理システムではなくウローミニの本体機器で患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A20955782B78DD0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の酸素アウトレットの接続不十分
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AD908CCB0ADDDFB
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤者が、人工呼吸器点検時に、加湿器の温度が低下している事を発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B21A721E0C15728
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:00 患者からナースコールあり、訪室すると輸液ポンプのアラームが鳴っていた。 点滴は本日12:00‐翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C7CDF19C9806B22
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日替わりリーダーであったため、午前中に物品の在庫の確認を行った。 業務終了後にも物品の確認を行い、リーダーチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A52B5A7A0EC3856
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃瘻造設し、胃瘻栄養を行っていた。3ヵ月後昼の胃瘻栄養後に、栄養バッグ・栄養用接続チューブを接続したまま置いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DC253B34A95ED14
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器具を展開中に時間に慌てて不注意になっており、尖刃刀で第1指を切傷した。 切傷した直後んい器械からすぐに離...