事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C81C4DCE32DA720
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためＮＩＣＵ入室となった。看護師Ａにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F426BBD3CF9D852
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12：00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1235D67CF80B3A2E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿量測定を実施する患者がいたが本来患者登録を行うはずのウローミニ管理システムではなくウローミニの本体機器で患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DDD7617F1931998
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨頚部骨折に対して骨接合術が施行されており、ハンソンピン抜去・洗浄が行われた患者であった。夕方の分の抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A52B5A7A0EC3856
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃瘻造設し、胃瘻栄養を行っていた。３ヵ月後昼の胃瘻栄養後に、栄養バッグ・栄養用接続チューブを接続したまま置いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3009243E39EBD9E7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全にて気管切開し人工呼吸器使用中。１５時１５分気管チューブの浮きを発見し、１５時２０分ブロンコファイバー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED71D24F39E9615
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スクリュー長が不適切であったため他サイズを挿入しなおした。従ってスクリュー一本6000円の損失。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48E0AF6CAF9FD2D1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バッグを交換しようと思い接続部のツメを外そうとしたところ、力が入りすぎてツメの部分を破損してしまった。ツメが折...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4901BCB4668D2C0C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹痛に対しフェンタニル持続投与中であるＡＬＬ患者。リーダーの業務として１８時に点滴の見回りをしている際、フェン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B1AF72812B8DD21
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃全摘術の手術の器械出しを行なっていた。 主治医よりＧＩＡ６０を使用するよう指示があり、渡した。使用後に刃をゴ...
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