事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CC6F4D2226EB60
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C58B85E380D5F7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光源装置による発火
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E6C97DF5DD3F84
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3A2A4E7E29A6C6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形の鏡視下膝前十字靱帯再建術が終了し、術後のレントゲン撮影をするため、担当医と共に患者の患肢をニーポジショナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F426BBD3CF9D852
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12：00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1235D67CF80B3A2E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿量測定を実施する患者がいたが本来患者登録を行うはずのウローミニ管理システムではなくウローミニの本体機器で患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AD908CCB0ADDDFB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤者が、人工呼吸器点検時に、加湿器の温度が低下している事を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2439ED2FE0F69A7E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：００ 当事者が動作確認期限切れの輸液ポンプを動作確認済みの輸液ポンプに交換した。 交換時には流量異常アラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3009243E39EBD9E7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全にて気管切開し人工呼吸器使用中。１５時１５分気管チューブの浮きを発見し、１５時２０分ブロンコファイバー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H469D561102DDC89D
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急の開頭血腫除去術の器械。脳外マイクロセットの器具はプラズマ滅菌であるが、クリップケースに穴の開いていないケ...
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