事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CC6F4D2226EB60
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は13時入室予定で前立腺癌ダヴィンチ手術を行う予定であった。看護師は手術支援システムのドレーピングを行い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C58B85E380D5F7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光源装置による発火
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DDD7617F1931998
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨頚部骨折に対して骨接合術が施行されており、ハンソンピン抜去・洗浄が行われた患者であった。夕方の分の抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED71D24F39E9615
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スクリュー長が不適切であったため他サイズを挿入しなおした。従ってスクリュー一本6000円の損失。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48E0AF6CAF9FD2D1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バッグを交換しようと思い接続部のツメを外そうとしたところ、力が入りすぎてツメの部分を破損してしまった。ツメが折...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CB44651C886FCAD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者様は人工呼吸器装着、CPAPモードで管理中。 夜勤中、看護師Aは受け持ち看護師BがServoiのグラフィッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E892EA1193E2AAF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
基剤ルートを輸液ポンプに上下逆さに装着し基剤が投与されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H514656C88B66F7D7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医よりリーダー看護師に呼吸器の設定の切り替えについて口頭指示があった。入眠中は呼吸器を副設定（Ｔモード）に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B1AF72812B8DD21
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃全摘術の手術の器械出しを行なっていた。 主治医よりＧＩＡ６０を使用するよう指示があり、渡した。使用後に刃をゴ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D12B6DE8C84BB14
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中心静脈カテーテルより点滴を持続投与している患者で、輸液ポンプを使用していた。前日０時の点滴追加時より点滴流量...
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