事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C58B85E380D5F7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
光源装置による発火
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3A2A4E7E29A6C6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形の鏡視下膝前十字靱帯再建術が終了し、術後のレントゲン撮影をするため、担当医と共に患者の患肢をニーポジショナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C81C4DCE32DA720
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためＮＩＣＵ入室となった。看護師Ａにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1235D67CF80B3A2E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿量測定を実施する患者がいたが本来患者登録を行うはずのウローミニ管理システムではなくウローミニの本体機器で患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A20955782B78DD0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の酸素アウトレットの接続不十分
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7CDF19C9806B22
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日替わりリーダーであったため、午前中に物品の在庫の確認を行った。 業務終了後にも物品の確認を行い、リーダーチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FAD8F0E49286C31
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素濃度低下のため、鼻カテからフェイスマスクへ変更する際、袋の付いていないリザーバーマスクをフェイスマスクと思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3009243E39EBD9E7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全にて気管切開し人工呼吸器使用中。１５時１５分気管チューブの浮きを発見し、１５時２０分ブロンコファイバー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33B6C1E865672383
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管後の患者に人工呼吸器の酸素を中央配管に接続していないまま、人工呼吸器の設定を医師へ確認をせずに装着した。人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF8A602DE51C67F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
睡眠時無呼吸症候群と点頭てんかんで常時経鼻酸素０．５Ｌ／分で使用している児。１１時１５分に当事者が検査のため、...
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