事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B435E2F4656B23
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始操作中に、血液判別機オフセットのアラームあり。回路確認した所、点滴ラインの接続部と透析回路専用のアダプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A507E59EEBC9872
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性呼吸不全増悪で入院しレスメド装着中(酸素7L)の患者が、レスメドを装着したまま14時から14時30分まで介...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ADC8ED32A933259
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅酸素療法中の患者で当院の架台付き酸素ボンベ経鼻4L/分使用中、15:45分頃に内科待合室で尿漏れ状態であり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3A2A4E7E29A6C6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形の鏡視下膝前十字靱帯再建術が終了し、術後のレントゲン撮影をするため、担当医と共に患者の患肢をニーポジショナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C81C4DCE32DA720
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためNICU入室となった。看護師Aにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F426BBD3CF9D852
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12:00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1235D67CF80B3A2E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
尿量測定を実施する患者がいたが本来患者登録を行うはずのウローミニ管理システムではなくウローミニの本体機器で患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1265EB9B609BAD06
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ストレッチャーからベッドに患者を移動させた。リモコンでベッドを下降させているとき、他のスタッフに声をかけられ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1580098560157596
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時30分頃、医師2人にてメラサキュームの吸引圧を変更したと医師より報告あり。指示簿も変更されていた。10時ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17CEC3CF09AA67A0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時頃、緊急の硝子体手術の連絡を受け準備をした。準備物品が手術をしている部屋にあり、展開品のみを部屋から出し...