事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B435E2F4656B23
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始操作中に、血液判別機オフセットのアラームあり。回路確認した所、点滴ラインの接続部と透析回路専用のアダプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1235D67CF80B3A2E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿量測定を実施する患者がいたが本来患者登録を行うはずのウローミニ管理システムではなくウローミニの本体機器で患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H178A42C7125A5C1A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡検査時、SPO2低下にてバックバルブマスク使用する際マスクが接続されていずスムーズにいかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FD23E10628F98F7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
理学療法室に入室時、ルート確認をおこなった際、酸素流量は２Ｌだったが、酸素ボンベは閉栓されており酸素吸入できて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2AC4617A3669E3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全で入院し、退院に向けてリハビリ中の患者。認知症軽度有り、ナースコール協力得にくく、まったくんで対応してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A52B5A7A0EC3856
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃瘻造設し、胃瘻栄養を行っていた。３ヵ月後昼の胃瘻栄養後に、栄養バッグ・栄養用接続チューブを接続したまま置いて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3587E5D436B97974
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ティルドテーブルで立位訓練中、SPO292％ 酸素1.5Lオキシベント装着しているが、酸素ボンベ閉栓しており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74E6C273721381E2
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
以前のNSTモニター所見を確認する際、カルテ上当該日の記録が2つあった。そのうち1つは双胎患者のモニター所見で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82435231854E56DE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８時のオムツ交換後に体位を直し、呼吸器回路をベッド左側から右側へ移動する。その後、回路を装着したがＳＰＯ２の急...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3983FC3B5B3BECC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自分が直接介助者として入る手術の準備として、使用する器械を器械台の上に清潔操作で出していた。 器械台にオイフを...
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