事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
5件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DAB8B654FB476A8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液の患者監視装置の給液ラインに設置されている異物の除去フィルターのネジが緩み水漏れが発生した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EFB03F9F9518001
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早出業務でプライミングが終わった時に午後に透析を始める予定の患者Aを午前に、午前に始める予定の患者Bを午後に変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E57E4A4B9F03116
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の除水設定の際の計算間違いと、チェック時に気づくことができなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F1BBD7B84F67356
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：１５看護師Aは体重を見て除水速度と除水量を計算後、数値を機械に入力し経過記録に記入した。看護師Bは再計算後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBBC5DA813CB51E6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路プライミング時、血液回路をダイアライザーへ接続する際、脱血側（赤）、送血側（青）と接続箇所が決まってい...
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