事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C81C4DCE32DA720
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開で出生し、呼吸障害のためNICU入室となった。看護師Aにて呼吸器を組み立て、テストラングを使用し運転し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB362ADD6815D34F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
24時間酸素投与(カヌラ1リットル)の指示が出ている児。沐浴時のみ外してよい指示であった。沐浴後に直母のため授...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2091972D53CE565
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PRモニター、SpO2モニターにて観察中の低出生体重児。日勤帯にて重症経過観察記録(CAP)が終了となり、CA...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC54860DF09832BD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー25%2Lの指示であったが、40%2Lとなっていた。勤務開始時には25%3Lを確認した。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF27E14B2CE4D592
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中の児のSpO2が98〜100%で高値であった。医師の臨時指示が『SpO2 85〜95%となるように...