事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F426BBD3CF9D852
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
劇症肝炎にて連日High flow‐HDFを行っている患者。当日も12：00よりHigh flow‐HDFが開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138D4E4261BC28FD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中に「血液警報」アラームが頻回に生じ、血液ポンプが停止した。「血液警報」とは血液センサ部分に血液以外を検知...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A20955782B78DD0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の酸素アウトレットの接続不十分
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24856D9816579A37
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後マスク7Ｌ・カヌラ２Ｌ併用し投与指示あり、Ｙ字管を使用し投与。数分後ＳＰＯ2下降あり原因検索すると、マス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H306885E092035684
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術前からSwan-Ganz挿入中のためビジランスモニターを使用していた。手術出棟後、手術後の準備としてモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C1450E4CBA0015A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後、バクテリアフィルターが付いていない呼吸器を使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E892EA1193E2AAF
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
基剤ルートを輸液ポンプに上下逆さに装着し基剤が投与されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50A309C831343AC6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他のスタッフが部屋の準備をし、呼吸器の点検が途中であったのに気がつかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H521C39A3E88AAA3E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左右にＡライン挿入中の患者。日勤にて右Ａライン(ART)抜去。その後、当事者は左ＡラインのラベルをART-2か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B077985AA3F7C50
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV装着開始となった患者。当日CEによる機械の確認はされていたが、翌日朝に他のCEが確認したところ、加湿器...
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