事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2CB707B4D3A37
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖４検の指示がある。新人看護師は注入前、血糖測定を施行せず４時48分サンエット注入施行する。6時30分注入食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A1E09485005AC4
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
昼より経腸栄養が開始された患者で、各食前に血糖測定の指示変更をされていた。同日の準夜帯で絶食時の定時の測定と思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C49C6E38E15ED06
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
術後より毎食前に血糖測定を行う指示があった。カルテには付箋に記載されていた。新人看護師は他患者の食事介助時の1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A716BFB56DEC4B7
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
感染症確認のために左肘部へ採血を行ったところ、誤って動脈を穿刺。抜針し、止血確認後左肘部に２×２の腫脹あり。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98F5A0D3FE07E98F
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
週二回の血糖測定患者を日勤で受け持った際に、月・木曜日に測定であることを把握し、深夜で７時にインスリン伝票のチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H997E44526E9415EF
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
11時頃に胃カメラの検査予定であった。定期で10時にクレメジン顆粒分包2gを内服していた。医師の指示コメントを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC09CAB529B25624A
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
術前の血糖測定を失念した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9977D2E009B6F42
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
急性膵炎のため、入院。糖尿病の既往あり血糖１日４回測定中であった。新人看護師は眠前は20時に測定指示があったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE2435E0D1847FFE
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
入職4ヶ月の新人看護師。0時30分、準夜から深夜への申し送り時、21時の血糖値を聞かれ血糖測定の実施をわすれて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFDC36D4EE3C63557
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
低血糖の患児を受け持った新人看護師。患児に主治医の指示で10時に血糖測定を行い報告した。その後、主治医より16...
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