事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2CB707B4D3A37
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
血糖4検の指示がある。新人看護師は注入前、血糖測定を施行せず4時48分サンエット注入施行する。6時30分注入食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C49C6E38E15ED06
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
術後より毎食前に血糖測定を行う指示があった。カルテには付箋に記載されていた。新人看護師は他患者の食事介助時の1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A716BFB56DEC4B7
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
感染症確認のために左肘部へ採血を行ったところ、誤って動脈を穿刺。抜針し、止血確認後左肘部に2×2の腫脹あり。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AC3DBF50C488E62
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
深夜帯でA患者を受け持ち、採血指示があることを把握したが採血項目にアンモニアがあることを見逃した。前日の日勤受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FF6469E0381A4C8
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
化学療法施行後6時間ごとの尿量測定指示があり9時、15時、21時、3時に尿量測定しその都度尿を廃棄して記録する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EB6B6A817823A52
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
採血オーダーあり。新人看護師が2人の採血を担当し、採血管のチェックをひとりで行い、先輩看護師の見守りの中で採血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F7606A45546E7CD
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
既往歴に糖尿病がある周手術期の患者に実施されるはずであった朝6時の血糖値測定を実施しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F93D6F0EE5BA7EC
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
早朝時空腹時と食後2時間の採血が入っていた。朝の情報収集の際、食後2時間採血があることは理解していたが、深夜勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72216CCA8FBE63F3
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
ウロメセル蓄尿があったが、本人より14時頃に「午前中ためられていない」との報告があった。その際リハビリ出棟直前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73A16BB9EC9946FB
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
胃前庭部癌で術後19日目。食事摂取量が増えず嘔吐もみられたため朝食前と食後2時間、1日4回看護師が血糖測定を行...