事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2CB707B4D3A37
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖４検の指示がある。新人看護師は注入前、血糖測定を施行せず４時48分サンエット注入施行する。6時30分注入食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2265B64CE10DD2F9
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
採血時間の誤り
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24862C4E9409853D
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
・気持ちが急いでいて検査提出の手順の確認を怠った。 ・検査手順書にヘパリン投与することを明記していなかった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A1E09485005AC4
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
昼より経腸栄養が開始された患者で、各食前に血糖測定の指示変更をされていた。同日の準夜帯で絶食時の定時の測定と思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C49C6E38E15ED06
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
術後より毎食前に血糖測定を行う指示があった。カルテには付箋に記載されていた。新人看護師は他患者の食事介助時の1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47E9D14B91E04071
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
新鮮尿を取るべきところを取らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A716BFB56DEC4B7
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
感染症確認のために左肘部へ採血を行ったところ、誤って動脈を穿刺。抜針し、止血確認後左肘部に２×２の腫脹あり。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AC3DBF50C488E62
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
深夜帯でA患者を受け持ち、採血指示があることを把握したが採血項目にアンモニアがあることを見逃した。前日の日勤受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FF6469E0381A4C8
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
化学療法施行後6時間ごとの尿量測定指示があり9時、15時、21時、3時に尿量測定しその都度尿を廃棄して記録する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EB6B6A817823A52
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
採血オーダーあり。新人看護師が2人の採血を担当し、採血管のチェックをひとりで行い、先輩看護師の見守りの中で採血...
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