事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1971B4D1DE6C5EF2
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の排泄介助の際、延長チューブとシュアプラグの接続が殆ど外れ、輸液が患者のシーツにこぼれているのに気がついた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24703BB96FCFB27D
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
受け持ちは新人看護師。胃管チューブ挿入中の患者。昼の与薬のため胃管チューブより与薬を行った後、クランプせず放置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FB6A4E961957F1E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5時59分に回収すべき胃瘻排液を回収できていなかった。実地指導者に経過表の記録内容を確認していただく時に、胃瘻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4845C25B76ADDE7E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
接続間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64667F7EDA5811FB
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ショック状態の患者を夜勤で新人看護師のフォロ?として担当した。左大腿静脈にCVCを挿入し、薬液の投与とCVPの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H697AF799DD62882D
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
15時に医師よりハンプの投与中止の指示を受け、投与量をゼロに設定した。また同時に、PTから補食の提案があり医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBACF43098D53C95D
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
児は胃瘻MIC?KEYバルーンボタンにてSecur?Lock接続チューブよりエレンタールPを持続注入をしていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4A2FDB02A422518
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
昼食分の経管栄養の準備(アイソカルサポート1/3+ネオハイトロミール,白湯100ml)をし訪室. 確認のため,...