事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8EB4A31602F0AC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
セルフカテーテルで自己導尿後、ナースコールがあり、対応した。そのときに、セルフカテーテルと知らずに、カテーテル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2798B825FB37487F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹部大動脈瘤の診断でステントグラフト内挿術を施行し術後補液管理のためCV挿入していた。翌日、21時にペルジピン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4845C25B76ADDE7E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
接続間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EA4C73C993AD07F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
SBドレーンをクランプしたままミルキングをおこないチューブとバックの接合部が外れ、室内に血が飛び散る。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53580B71320640D8
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻の固定水確認時、児は啼泣が激しく、別の看護師に児を押さえてもらっていた。胃瘻内の水量を指示量通りであること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61A833FD62BAD6D4
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞を発症しJCS3〜10、R麻痺がある患者であり、サンプチューブを挿入され経管栄養がつながっていた。患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64667F7EDA5811FB
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ショック状態の患者を夜勤で新人看護師のフォロ?として担当した。左大腿静脈にCVCを挿入し、薬液の投与とCVPの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67BE28DD16D1A975
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H697AF799DD62882D
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
15時に医師よりハンプの投与中止の指示を受け、投与量をゼロに設定した。また同時に、PTから補食の提案があり医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD299D1167369D9B0
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性硬膜下血腫で入院となった患者であり、硬膜下ドレーンを挿入中であった。新人看護師が受け持ちであり、CT撮影の...