事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1971B4D1DE6C5EF2
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の排泄介助の際、延長チューブとシュアプラグの接続が殆ど外れ、輸液が患者のシーツにこぼれているのに気がついた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AD8DB2559F4FFD
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
23時5分に抗生剤を繋ぎに行った際、日勤帯から繋いでいた血小板輸血を外した。日勤帯ではヴェノグロブリンがあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2798B825FB37487F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹部大動脈瘤の診断でステントグラフト内挿術を施行し術後補液管理のためCV挿入していた。翌日、21時にペルジピン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB6A4E961957F1E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5時59分に回収すべき胃瘻排液を回収できていなかった。実地指導者に経過表の記録内容を確認していただく時に、胃瘻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D66999D78880F92
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
新人看護師の受け持ちの患者。左手末梢に２ルートあり、一方からレミナロン注射用100mgと生食液PL100mlを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4845C25B76ADDE7E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
接続間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53580B71320640D8
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻の固定水確認時、児は啼泣が激しく、別の看護師に児を押さえてもらっていた。胃瘻内の水量を指示量通りであること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61A833FD62BAD6D4
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞を発症しJCS3〜10、R麻痺がある患者であり、サンプチューブを挿入され経管栄養がつながっていた。患者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64667F7EDA5811FB
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ショック状態の患者を夜勤で新人看護師のフォロ?として担当した。左大腿静脈にＣＶＣを挿入し、薬液の投与とＣＶＰの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67BE28DD16D1A975
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
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