事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EBBD67E5B7778
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メリカット坐剤25mgのところ、メリカット坐剤50mgで調剤し病棟へ払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EC4FB81EA88920
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A輸液500mlを持続点滴中の患者。45ml/時の指示の点滴が遅れていたため、60ml/時への滴下速...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C8D01EADAECF67
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時30分よりソルデム3A輸液500ml、プリンペラン注10mg2mlを10時間で滴下する予定であった。11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E8D313448857105
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:40 毎食前のボグリボースを昨日の夕食前と夕食後に飲んだとのことを患者より報告受ける。残薬確認すると1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0A57B16AED4802
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期の通院で外来診察終了時に処方箋の日数を前回の21日から42日に変更する際、一括で42日分に変更した。週1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10380910AA4DDD99
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離に対して上行弓部大動脈人工血管置換術を施行後ICUに入室し、HDカテーテルを使用し週に3回HDを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13FCDAEA2FEF2137
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬配薬時に自己管理薬の内服確認を行ったところ、「これは入院したときから飲んでいないよ。薬は今配ってもらっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H171B1B20B0DEFDB6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時よりアムビゾームの点滴指示あり、当薬剤に関してリーダーと受け持ち看護師にてダブルチェックを行い、実施した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17D17E60E33301B7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:45訪室時、ソルデム3A輸液の残量は約350mlであった。15:30訪室時に点滴の残量は約50mlであり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H181C9A8BF8551200
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性腎不全で内服治療している患者。連日血圧低下あり、本日朝よりナトリックス錠内服中止の指示があったことを準夜帯...