事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00291B42CB3E9851
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:15 朝、タケプロン、ブロプレス、コタロー加味逍遙散エキス細粒、クラシエ桂枝茯苓丸料エキス細粒を与薬する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0054777B4C86041F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ200mg2A+生理食塩水38mlを調剤するため、金庫から麻薬を取り出す際、200mgのケースと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C15DD294E5857E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLを接続時ダブルチェックせずに与薬開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EE08552AEFE25D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
嘔吐があり胃管挿入していた。6時間毎に排液量を測定し次の6時間で補整液を投与していた。5時〜11時分の排液量を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05125C25554EB157
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は調剤監査をしていた。監査中に散剤(ムコダインDS 3g 1日3回 6日分)のみが入っていない調剤薬が回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H052EF37C6341E80C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管点滴のメロペン全量20mlを流量40ml/hのところ、20ml/hで流してしまう。30分で終了予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066C8D6D441C5D5E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワルファリンを投薬カートにセット時1段下のカセッター(空いているところ)にセットした。 金曜日に金曜日土曜日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08086BCD53AD0ADF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
イノレット注を見たときに、イノレット注レベミルをイノレット注と思い込んでしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09817F582820A262
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左放線冠脳梗塞で入院している患者。内服は院内処方(プレタール・ガスターD錠)、持参薬(メバロチン錠・ノルバスク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9F9138A700F93B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は2ヶ月前に骨接合術を施行し、退院を予定していたため、1日分のトレーケースを使用して内服の自己管理を行って...