事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EE08552AEFE25D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
嘔吐があり胃管挿入していた。６時間毎に排液量を測定し次の６時間で補整液を投与していた。５時〜１１時分の排液量を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0939B83E6813B8A0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞疑いで入院中の56歳の患者。 20時に訪室すると、「今朝薬飲んだか忘れちゃったから、今さっき薬飲んだよ。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9F9138A700F93B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は２ヶ月前に骨接合術を施行し、退院を予定していたため、１日分のトレーケースを使用して内服の自己管理を行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8D313448857105
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：40 毎食前のボグリボースを昨日の夕食前と夕食後に飲んだとのことを患者より報告受ける。残薬確認すると1回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1689530FD9CDCE14
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＩ行った患者でカテ後心タンポの恐れがあり一泊ＩＣＵに入室になった。状態落ち着いており夕から食事、内服再開の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CBA329ED2B54014
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＨＯＰ治療中の患者でありプレドニンを朝８錠、昼４錠内服している患者だった。患者は軽度認知症の疑いがあったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B192210043CA41C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
理解力は良好であるため内服介助D管理の患者。 夕食後の内服確認を行った時に、昼の内服薬を飲み忘れたと報告を受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E38845B81176A32
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日より内服カレンダーで内服自己管理開始。内服確認すると、眠前のレンドルミン１／２錠がすでになくなっており、金...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35ED0218AAA3BD38
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化の薬袋、一日ケースで自己管理の患者。 朝の内服薬のごみを確認すると、一包化のゴミとプルゼニド1錠のごみあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H370A4B4DE71E73D5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼前、患者自身がＢＳチェックを行っているため訪室すると、患者から「就寝前のランタス４単位を間違えて注射してしま...
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