事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00176DAC2164E58D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。持続点滴施行中で、２３：３０にポタコールＲ輸液に交換後、６時間で５００ｍｌを滴下する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D2665573C448043
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服Ｎｓ管理で１７時食の為、夕分の薬を配薬車から取り出す際に、昼分の入れ物に入れてしまった。そのまま、昼食後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E77D22163ADEB7C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴を行っている患者の点滴を準夜帯看護師が０時に交換し、流速４２ｍｌ／Ｈに調整した。その時点で患者は右側臥...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H581D89D94A1CF661
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時に交換したソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ＋メイロン静注８．４％２０ｍｌが急速落下し、１時間に３２０ｍｌ投与した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D585F786E71BE5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無菌室で抗がん剤を調剤中、生食をバイアルに入れてシリンジを引くとき、抗がん剤がテーブル脇においてあった注射伝票...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7453981F5712BC4A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時にビーフリード輸液１０００ｍｌを追加する。落ちむらがあり、追加後１０分後に確認していたが時間通りに落ちてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H748CD7F249C4EAD8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊予定の患者。外泊中の塩モヒ持続投与をシリンジポンプから外泊用のポンプに交換し、医師から外泊用の処方箋が出さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74CA52E434D4549F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ウオーキングカンファレンス時にイントラリポス１００ｍｌが手動で落下していた。１００ＭＬを４〜５時間掛けて投与で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3FA3FB2D8C70588
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間せん妄・不穏症状のある患者に対して処方されていた食前のツムラ５４抑肝散を配薬し忘れてしまった。この患者には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7B621D9877BBF8C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
栄養科からＴＥＬがあり松縄様の朝食後の薬がお膳にのっていると連絡あり。
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