事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
161件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/17
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0054777B4C86041F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ２００ｍｇ２Ａ+生理食塩水３８ｍｌを調剤するため、金庫から麻薬を取り出す際、２００ｍｇのケースと思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006EBBD67E5B7778
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メリカット坐剤25ｍｇのところ、メリカット坐剤50ｍｇで調剤し病棟へ払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05125C25554EB157
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は調剤監査をしていた。監査中に散剤（ムコダインＤＳ ３ｇ １日３回 ６日分）のみが入っていない調剤薬が回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067D3EBEF69A1CDA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤準備をしていた看護師が、フォサマックの残量が入院時のままであることに気付いた。本来であれば毎週土曜日の起床...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08086BCD53AD0ADF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イノレット注を見たときに、イノレット注レベミルをイノレット注と思い込んでしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09817F582820A262
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左放線冠脳梗塞で入院している患者。内服は院内処方（プレタール・ガスターＤ錠）、持参薬（メバロチン錠・ノルバスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB09CE01B158CC4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬のホスレノールは顆粒であったが、入院後チュアブル錠に変更になっていた。噛んで服用することを医師、看護師と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5C9FCD34E654A6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸部単純・造影ＣＴ後補液ラクテック５００が６時間ペースでとの指示であったが、３時間半で落ちてしまった。 抜針の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FEBC6268DEEC785
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７０歳代男性、脳梗塞の治療のため入院しており、糖尿病の既往がある患者である。定時（６時、１４時、２２時）に血糖...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1096ED0C3EDADEAA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テレミンソフト坐薬１０ｍｇ ５個の調剤時、誤ってテレミンソフト坐薬１０ｍｇ １０個を調剤した。監査者も気付かず...
▲
page
top