事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B2E67556C642C0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の内服の準備をしていたところ、前日朝と本日朝のアスピリンが倍量(200mg)投与していることに気付く。来院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C8E31CF10EECE2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット、リンデロン、アトロピンの術後点眼開始の指示であったが、アトロピンが患者に渡っておらず投与されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D54E0959DDDCD2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時52分頃に処方になった内服薬の処理をしていた時に控え印刷の服用開始日を見て本日から開始と判断し、準夜看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H052EF37C6341E80C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管点滴のメロペン全量20mlを流量40ml/hのところ、20ml/hで流してしまう。30分で終了予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0A57B16AED4802
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期の通院で外来診察終了時に処方箋の日数を前回の21日から42日に変更する際、一括で42日分に変更した。週1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7E49284278CE11
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖の在宅患者にヒューマリンRを点滴内に混注するように処方するところを、誤ってヒューマログを処方してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D9E1ADA4C1F368
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化器内科よりレミケードの処方があった。溶解液が5%ブドウ糖250mLになっていたが、確認することなく払い出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AAD97D283B3046C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期で麻薬内服中の患者の当日20時内服分の麻薬が処方されていないことに20時の配薬時に気が付く。日勤開始時に夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EC456193176E570
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウムの予製の入っている引き出しから調剤を行った際に、調剤済の「カマグ 0.5g/包」の中身が、色調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H295CE22E55876285
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に抗生剤(スルバシリン)点滴があったが、確認不足で投与を忘れてしまった。日勤帯の看護師が気づき、主治医報告...