事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EC4FB81EA88920
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A輸液500mlを持続点滴中の患者。45ml/時の指示の点滴が遅れていたため、60ml/時への滴下速...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06379CFABAC74B73
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロピオンのOP室持参の処方を代行入力を誤って他の患者で入力されていたのを発見した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067CC86320255E6E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
HD来棟時に風邪症状があると患者より訴えあり、うがい薬と抗生剤の希望がありカルテに記録した。Drが回診時処方し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C8D01EADAECF67
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時30分よりソルデム3A輸液500ml、プリンペラン注10mg2mlを10時間で滴下する予定であった。11時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0784B4F657ACBAD7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーチスト2.5mg1錠とコバシル2mg1錠を内服している患者。朝食後に処方通り服用している。医師からパソコン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078FA2625EF0FE18
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルリーラ10mg/5%ブドウ糖液50ml 1.5ml/hの持続投与指示を1ml/hで投与していた。リーダー看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D8AB84657A2FFE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:00から翌日15:00までソルデム3A(200ml/袋)を24時間で点滴静注の指示であった。翌日8時のラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0C2764DF5CF771
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴夜間ロック施行中の患者ソリタT3 3号ml輸液3本のオーダーがあった。午前中で抜針という指示であったが新人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B244948FB22ACFB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
出棟前投与の精神安定薬(ソセゴン+アタラックスP+アトロピン硫酸塩の筋注)の投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D369103C763FF05
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時〜10時で持続点滴をしている患者で、点滴を交換時にビーフリードの上室と下室が開通されていないことを発見す...