事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
170件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/17
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006EBBD67E5B7778
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メリカット坐剤25ｍｇのところ、メリカット坐剤50ｍｇで調剤し病棟へ払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C15DD294E5857E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬを接続時ダブルチェックせずに与薬開始した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E735CDAD7CEBFE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時に、残薬確認で食後薬（アデホスコーワ、メデポリン）が一日分多いことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046C2BE005844CF9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルをシリンジポンプで時間２ｍｌで投与中の患者。１８時に看護師２名で点滴の交換をし、声をだして投与量と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05125C25554EB157
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は調剤監査をしていた。監査中に散剤（ムコダインＤＳ ３ｇ １日３回 ６日分）のみが入っていない調剤薬が回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H052EF37C6341E80C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管点滴のメロペン全量２０ｍｌを流量４０ｍｌ／ｈのところ、２０ｍｌ／ｈで流してしまう。３０分で終了予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EC4FB81EA88920
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌを持続点滴中の患者。４５ｍｌ／時の指示の点滴が遅れていたため、６０ｍｌ／時への滴下速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078FA2625EF0FE18
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルリーラ１０ｍｇ／５％ブドウ糖液５０ｍｌ １．５ｍｌ／ｈの持続投与指示を１ｍｌ／ｈで投与していた。リーダー看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B244948FB22ACFB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出棟前投与の精神安定薬（ソセゴン＋アタラックスＰ＋アトロピン硫酸塩の筋注）の投与忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C43ABC21AC363A9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混注禁止のため前後フラッシュの必要なロセフィンを側管点滴でつなぐ予定であった。しかし、本体を止めず、フラッシュ...
▲
page
top