事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0054777B4C86041F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ２００ｍｇ２Ａ+生理食塩水３８ｍｌを調剤するため、金庫から麻薬を取り出す際、２００ｍｇのケースと思...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046C2BE005844CF9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルをシリンジポンプで時間２ｍｌで投与中の患者。１８時に看護師２名で点滴の交換をし、声をだして投与量と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078FA2625EF0FE18
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルリーラ１０ｍｇ／５％ブドウ糖液５０ｍｌ １．５ｍｌ／ｈの持続投与指示を１ｍｌ／ｈで投与していた。リーダー看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B244948FB22ACFB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出棟前投与の精神安定薬（ソセゴン＋アタラックスＰ＋アトロピン硫酸塩の筋注）の投与忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E576DB325F82DFB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前から術後中止指示のバイアスピリンを入院時に預かった。1包化されていおり中止指示に時点でバイアスピリンのみ除...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CC1B4B11E35DD80
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テグレトールを取らなければいけないところ、テオドールえを取ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C10FD22ECB8373C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術２日前の患者を受け持ち、１６時にマグコロールＰの内服があることを情報収集しタイムスケジュールに記載していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H452C06E4B67547AE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日から貼用していたフェントステープ２ｍｇを剥いで当日分を貼用した後、血圧計の入っているかごにテープを貼り次の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C2A929320E60C45
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミンベーリングを調剤するところ、誤って、アルブミナーを調剤、交付してしまった。 アルブミナーをベーリング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EAEAB4B9E82329C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は認知の低下により薬袋自室管理で配薬後ナースコールを押してもらうという管理方法であった。当日は検査前に薬剤...
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